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El Procedimiento de Reclamo del Dictamen de Invalidez en Chile
El Procedimiento de Reclamo del Dictamen de Invalidez en Chile permite al afiliado o a la Compañía de Seguros apelar ante la Comisión Médica Central (CMC) si están en desacuerdo con el grado o la negación de la invalidez. El reclamo debe presentarse ante la Comisión Médica Regional (CMR) que emitió el dictamen dentro de un plazo de 15 días hábiles desde la notificación, pudiendo suspenderse la tramitación para requerir nuevos exámenes médicos. La CMC resuelve el caso confirmando o revocando el dictamen regional; si el reclamo se funda en el origen laboral, interviene una Comisión Médica Central Ampliada (CMCA) cuyo fallo es apelable ante SUSESO.
El Procedimiento de Reclamo del Dictamen de Invalidez en Chile
📄 Procedimiento de Reclamo del Dictamen de Invalidez: Guía para el Menoscabo
Este documento detalla el procedimiento y las consideraciones clave para interponer un reclamo o Apelación ante la Comisión Médica Central (CMC), respecto a un dictamen de invalidez emitido por una Comisión Médica Regional (CMR). El reclamo se debe fundamentar en el menoscabo.
🔍 Conceptos Clave del Menoscabo Laboral
*Menoscabo Laboral Permanente (MLP): Es el porcentaje de pérdida de la capacidad de trabajo que se asigna a un impedimento configurado. Este porcentaje determina la Clase del menoscabo.
* Impedimento Configurado: Es aquel que cumple con ser objetivable según conocimientos médicos validados o evidencia médica.
📊 Clasificación del Menoscabo Laboral Permanente
Las normas establecen rangos de porcentaje de menoscabo asociados a la intensidad de los síntomas, signos funcionales y anomalías clínicas:
📌 Nota Importante: La magnitud del porcentaje de menoscabo es el indicador de la gravedad de la condición evaluada.
➕ Cálculo del Menoscabo Global (Suma Combinada)
Si un afiliado presenta más de un impedimento, el menoscabo Total se calcula mediante la Suma Combinada.
* El Menoscabo por Suma Combinada (MSC) es el porcentaje Total de pérdida de capacidad de trabajo a causa de uno o más impedimentos.
* Los impedimentos se ordenan según su gravedad (de mayor a menor porcentaje de menoscabo) para aplicar la fórmula de suma combinada.
* Adicionalmente, se pueden sumar Factores Complementarios (como edad, actividad, etc.) solo si el menoscabo global es al menos Clase III (desde 35%) o su equivalente.
⚖️ Tipos de Invalidez según el Menoscabo Global
El porcentaje final de menoscabo global determinado por la Comisión Médica es lo que define el tipo de pensión:
Si necesitas profundizar en los detalles técnicos de la fórmula de la suma combinada o los criterios específicos para la asignación del menoscabo por patología, te recomiendo revisar la "Normas para la Evaluación y Calificación del Grado de Invalidez de los Trabajadores Afiliados" de la Superintendencia de Pensiones.
I. Marco General del Proceso de Reclamación (Apelación)
El proceso de reclamo permite a las partes involucradas manifestar su disconformidad con un dictamen de invalidez, según lo establecido en el Artículo 11 del D.L. N° 3.500.
1. Partes Habilitadas para Reclamar
* El Afiliado/a.
* La Compañía de Seguros correspondiente (solo si cubre el siniestro).
2. Fundamentos del Reclamo
El reclamo puede fundarse en:
* Discrepancias con el grado de invalidez determinado (parcial o Total).
* Cuestionamiento de la negación de la invalidez.
* La invalidez ya declarada proviene de un accidente del trabajo o enfermedad profesional (lo que requiere la intervención de la Comisión Médica Central Ampliada, ver Sección III).
3. Dictámenes NO Reclamables
Es crucial saber qué dictámenes no son susceptibles de Apelación:
* Dictámenes rechazados por causas administrativas (no son reclamables por ninguna de las partes).
* Dictámenes de afiliados no cubiertos por el Seguro de Invalidez y Sobrevivencia (no reclamables por la Compañía de Seguros).
* Dictámenes de Reevaluación de un inválido parcial definitivo (no reclamables por la Compañía de Seguros, ya que sus obligaciones contractuales concluyeron con el pago del Aporte Adicional inicial).
II. Interposición y Tramitación del Reclamo
1. Plazo y Lugar de Presentación
⚠️ Nota Importante (Actualización NCG N° 329):
Si el reclamo se interpone por correo electrónico y la dirección es diferente a la informada en la solicitud de calificación/Reevaluación, se debe adjuntar una fotografía digital por ambos lados de la cédula de identidad del solicitante. De lo contrario, no será admitido a tramitación.
2. Admisión a Trámite y Notificación
1) Recepción: La CMR recibe el reclamo.
2) Notificación a Partes: La CMR notifica de su interposición a las demás partes interesadas, acompañando copia de la Apelación.
3) Remisión: La CMR envía el reclamo y los expedientes a la Comisión Médica Central (CMC) por medio del sistema informático.
4) Verificación de la CMC: La CMC verifica que el dictamen sea susceptible de Apelación y que se haya presentado dentro del plazo legal. Si cumple, se admite a tramitación; si es extemporáneo, se rechaza.
3. Suspensión del Plazo y Requerimiento de Exámenes
La CMC tiene un plazo de 10 días hábiles para resolver, el cual puede ser suspendido si se requieren nuevos antecedentes.
* Finalidad: La CMC puede requerir nuevos exámenes, peritajes, análisis e informes médicos que estime necesarios.
* Duración de la Suspensión: El término de suspensión no debe exceder los 60 días corridos.
a) Financiamiento de Nuevos Exámenes
b) Financiamiento de Traslado y Estadías
Los gastos de traslado y, en casos autorizados, de estadía/hospitalización del afiliado y su acompañante, serán de cargo de la Administradora o de la Compañía de Seguros, según corresponda a quien cubra el siniestro o la Reevaluación.
III. Tipos de Resoluciones de la Comisión Médica Central (CMC)
La CMC finaliza el proceso con una Resolución que confirmará o revocará el dictamen apelado.
1. Rechazos por Razones Administrativas (Reclamos No Acogidos)
La CMC debe rechazar el reclamo en los siguientes casos, confirmando el dictamen regional:
* Fallecimiento del Afiliado:
& Primer dictamen: Se rechaza la invalidez.
& Segundo dictamen: Se confirma el dictamen reclamado.
* Reclamos Fuera de Plazo (Extemporáneos): Se rechaza el reclamo y el dictamen regional queda ejecutoriado.
* Reclamos Improcedentes: Cuando el dictamen no es susceptible de reclamo o fue interpuesto por una entidad que no es parte en el siniestro (ej: Aseguradora sin cobertura).
* No Concurrencia o Falta de Antecedentes: Si el afiliado no asiste a citaciones ni se practica exámenes requeridos, sin causa justificada.
2. Resoluciones de Fondo (Aceptación o Rechazo)
* Aceptación de Reclamos (Revocación):
& Se revoca el dictamen impugnado.
& Se resuelve declarando la Invalidez Total o parcial, modificando el grado de menoscabo, o incluso rechazando la invalidez (si el reclamo era de la Aseguradora).
& Si se acepta la invalidez rechazada originalmente por la CMR, la CMC debe establecer la Fecha de Devengamiento de la Pensión.
* Rechazo de Reclamos (Confirmación):
& La CMC concluye que la invalidez fue correctamente evaluada.
& Se rechaza el reclamo y, por consiguiente, se confirma el dictamen regional.
IV. Casos Especiales: Origen Laboral y Notificación
1. Dictámenes de la Comisión Médica Central Ampliada (CMCA)
Si el reclamo se funda en que la invalidez declarada es de origen laboral o profesional (Ley N° 16.744), la CMC opera como Comisión Médica Central Ampliada (CMCA).
* Integración Especial: Se integra con un médico cirujano de la Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO), quien la preside, y un abogado de la SUSESO (con derecho a voz). Un abogado de la Superintendencia de Pensiones (SP) puede asistir si lo requiere.
* Fallo: El fallo de la CMCA puede referirse solo al origen de la invalidez, manteniendo el grado de menoscabo si no fue cuestionado.
* Apelación del Origen: El dictamen de la CMCA sobre el origen puede ser reclamado ante la Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO) por las partes interesadas.
2. Notificación de la Resolución Final
* Plazo de la CMC: La CMC tiene 15 días desde la sesión de fallo para enviar la resolución a la CMR respectiva.
* Notificación a las Partes: La CMR debe tomar conocimiento en su sesión siguiente y notificar a las partes, utilizando el mismo procedimiento y plazos que para el dictamen primitivo.
* Notificación Adicional (Origen Laboral): Si la resolución descarta el origen laboral de la invalidez, se notificará además a la entidad que, según la Ley N° 16.744, podría haber pagado la prestación por invalidez profesional.
Fuente. Compendio de Pensiones.
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El Procedimiento de Reclamo del Dictamen de Invalidez en Chile es tu derecho y el de la Compañía de Seguros para apelar ante la Comisión Médica Central (CMC). Si estás en desacuerdo con el grado de invalidez o la negación de la pensión, podemos ayudarte a impugnar el dictamen.
El Procedimiento de Reclamo del Dictamen de Invalidez en Chile permite al afiliado o a la Compañía de Seguros apelar ante la Comisión Médica Central (CMC) si están en desacuerdo con el grado o la negación de la invalidez. El reclamo debe presentarse ante la Comisión Médica Regional (CMR) que emitió el dictamen dentro de un plazo de 15 días hábiles desde la notificación, pudiendo suspenderse la tramitación para requerir nuevos exámenes médicos. La CMC resuelve el caso confirmando o revocando el dictamen regional; si el reclamo se funda en el origen laboral, interviene una Comisión Médica Central Ampliada (CMCA) cuyo fallo es apelable ante SUSESO.
* Puntos Clave del Proceso (SEO):
& Fundamento Legal: Apelación directa contra el dictamen de la Comisión Médica Regional (CMR).
& Plazo Fatal: 15 días hábiles desde la notificación.
& Instancia de Apelación: Comisión Médica Central (CMC).
& Origen Laboral: Si el reclamo es por origen laboral, interviene la Comisión Médica Central Ampliada (CMCA), con fallo apelable ante SUSESO.
Suspensión: La tramitación puede suspenderse para requerir nuevos exámenes médicos.
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