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Contra Apelación SIS: Fundamentos Médicos de la Invalidez Total. Esta página web resume de forma concisa la refutación de una Apelación por parte de las aseguradoras (SIS), destacando que se basa en argumentos médicos para defender la validez de una Invalidez Total. Es directo y claro, indicando el tema principal del documento: la solidez de la decisión de invalidez desde una perspectiva médica frente a la objeción.
Contra Apelación SIS: Fundamentos Médicos de la Invalidez Total
Contra Apelación de las Aseguradoras (SIS): Argumentos Médicos que Respaldan la Invalidez Total
Si las aseguradoras han apelado tu pensión por Invalidez Total (SIS), esta guía te ayudará a entender cómo los argumentos médicos sólidos son clave para refutar sus objeciones. Es fundamental defender la validez de tu invalidez desde una perspectiva médica.
Apelar Pensiones de Invalidez con Asesoría Profesional
Para que un mentor especialista en pensiones te represente en una Apelación ante las Comisiones Médicas de la Superintendencia de Pensiones, es necesario presentar la siguiente documentación:
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Mandato Notarial: Este documento legal autoriza al asesor a actuar en tu nombre.
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Contrato de Asesoría Previsional: Un acuerdo firmado por ti y el asesor que detalla los términos del servicio.
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Copias de Cédulas de Identidad: Copias claras de ambos lados de tu cédula de identidad y la de tu asesor.
Asegurarte de que estos documentos estén correctamente preparados y presentados es crucial para un proceso de representación efectivo.
Procedimiento de Reclamo del Dictamen de Invalidez
Este apartado explica cómo las aseguradoras pueden impugnar los dictámenes de invalidez en Chile, diferenciando entre un proceso regular, una revisión extraordinaria y un mecanismo prioritario para pacientes terminales.
I. Proceso Regular de Reclamo
Permite apelar los dictámenes de las Comisiones Médicas Regionales ante la Comisión Médica Central.
Aspectos Clave:
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Legitimación: Puedes apelar tú o la Compañía de Seguros. No son apelables los dictámenes rechazados por razones administrativas o si no tienes cobertura de seguro de invalidez.
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Plazo y Presentación: El recurso debe presentarse en 15 días hábiles desde la notificación, ante la misma Comisión Médica Regional que emitió el dictamen.
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Costos: Los gastos de nuevos exámenes se comparten entre la AFP y tú, o son asumidos por la Compañía de Seguros si esta apela. Los gastos de traslado los cubre la Administradora o la Compañía de Seguros.
Resoluciones de la Comisión Médica Central:
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Puede suspender el plazo de 10 días para evaluaciones adicionales.
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Las resoluciones confirman o revocan el dictamen apelado.
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Puede haber rechazos administrativos por motivos como tu fallecimiento, apelaciones tardías o inasistencia injustificada.
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Si se acoge la Apelación, se revoca el dictamen y se emite una nueva decisión. Si se rechaza, el dictamen regional se confirma.
II. Revisión Extraordinaria
Este es un procedimiento excepcional para dictámenes de invalidez o resoluciones de la Comisión Médica Central que ya están firmes.
Características:
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Fundamento: Se basa en la Ley N° 19.880.
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Causales: Procede por dictámenes emitidos sin la debida citación o por errores manifiestos de hecho.
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Alcance: Aplica solo a resoluciones de la Comisión Médica Central, no a dictámenes regionales.
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Plazo: Debe interponerse en el plazo de un año.
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Efectos: Generalmente no suspende los efectos del acto impugnado, aunque la autoridad puede suspender la ejecución si hay riesgo de daño irreparable.
III. Proceso Prioritario para Enfermos Terminales
Un mecanismo acelerado para afiliados con enfermedades terminales.
Detalles:
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Plazo de Apelación: 3 días hábiles desde la notificación del dictamen regional.
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Revisión Expedita: La Comisión Médica Central resuelve en 3 días hábiles desde la recepción de los antecedentes.
Este sistema busca asegurar un proceso de Apelación justo y eficiente, con consideraciones especiales para casos urgentes. Para más información, puedes consultar el Capítulo IV. Procedimiento de Reclamo del dictamen de invalidez en el sitio web de la Superintendencia de Pensiones.
Ejemplo de Contra Apelación al Reclamo del Seguro SIS
A continuación, se presenta un ejemplo de refutación a un reclamo de las compañías de seguros (SIS) sobre un dictamen de invalidez, basado en sólidos fundamentos médicos:
Señores Comisión Médica Central
Superintendencia de Pensiones
Presente.-
Dictamen No.CBA.8501/2025 Sesión 726:
Refutación al Reclamo de las Aseguradoras del SIS sobre la Invalidez de don Juan Armando Segura Segura:
La Apelación de las compañías de seguros (CÍA SEGUROS LEMONADA S.A. y COMPAÑÍA DE SEGUROS EL HACHA S.A.) con respecto al dictamen de invalidez de Juan Armando Segura Segura parece malinterpretar o minimizar la gravedad y la naturaleza establecida de sus condiciones. La determinación de Invalidez Total por parte de la comisión médica de la Superintendencia de Pensiones, con un menoscabo del 69%, está bien respaldada por hallazgos médicos objetivos y opiniones de especialistas.
Abordaremos cada punto planteado en la Apelación de las compañías de seguros:
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ACV (Accidente Cerebrovascular): La Apelación afirma que el ACV sufrido en enero de 2025 estaba "en evolución y no configurado". Sin embargo, el dictamen de la comisión médica establece claramente que el Sr. Segura presentó "súbito compromiso de conciencia y hemiparesia derecha" y fue sometido a trombólisis, con rehabilitación en curso. La opinión del neurólogo (Dr. González) confirma explícitamente que, a pesar del tratamiento y la rehabilitación, el Sr. Segura "mantiene secuelas de hemiparesia derecha (mano dominante) asociada a hemihipoestesia que interfiere en todas sus actividades diarias". Esto "configura" definitivamente un impedimento significativo, clasificándose como Clase II, rango alto.
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Cardiopatía Coronaria y Deterioro de la FEVI: Las compañías de seguros reconocen un infarto en 2010 pero cuestionan el deterioro de la FEVI, atribuyéndolo a fibrilación auricular (FA) y sugiriendo un estudio insuficiente. El informe de la comisión médica, sin embargo, proporciona una cronología clara: un ecocardiograma en febrero de 2025 mostró una FEVI del 50%, mientras que uno posterior el 12 de mayo de 2025 reveló una disfunción sistólica global severa con una FEVI del 30%. El cardiólogo (Dr. Norberto Pérez Pereira) atribuye explícitamente los hallazgos severos ("disfunción sistólica severa del ventrículo izquierdo y dilatación severa de ambas aurículas en fibrilación auricular") a "Insuficiencia Cardíaca con fracción de eyección reducida en el contexto de fibrilación auricular crónica". Esto establece un impedimento de Clase IV, rango bajo, para la Insuficiencia Cardíaca. La noción de "falta de estudio y tratamiento" es contradicha por los resultados detallados del ecocardiograma y la evaluación profesional del cardiólogo.
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Disnea y Capacidad Funcional: La Apelación señala una disnea de un año de evolución no estudiada y una capacidad funcional no evaluable debido al ACV reciente. Sin embargo, el informe de la comisión médica establece explícitamente que el Sr. Segura "presenta disnea de esfuerzo (al caminar dos cuadras), palpitaciones y edema en las extremidades inferiores". El cardiólogo lo evalúa con "capacidad funcional Ana mnésica III con interferencias moderadas en actividades de la vida diaria". Si bien el ACV ciertamente afecta la evaluación funcional, los problemas cardíacos contribuyen significativamente a su capacidad limitada.
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Examen Físico: La Apelación de la aseguradora afirma que el examen físico no mostró signos de Insuficiencia Cardíaca. Por el contrario, los hallazgos del examen físico de la comisión médica incluyen "marcha inestable, ingurgitación yugular y hemiparesia derecha", siendo la ingurgitación yugular un signo clásico de Insuficiencia Cardíaca. La opinión del cardiólogo respalda aún más el diagnóstico de Insuficiencia Cardíaca basándose en hallazgos ecocardiográficos severos. La sugerencia de que la frecuencia cardíaca baja podría incidir en la disnea y el ajuste del tratamiento es un matiz médico que no invalida el diagnóstico establecido de Insuficiencia Cardíaca severa.
Reafirmación del Dictamen de Invalidez Total
El dictamen de Invalidez Total definitiva para Juan Armando Segura Segura está sólidamente respaldado por la evidencia médica presentada. Sus condiciones combinadas resultan en una pérdida de la capacidad de trabajo superior a dos tercios. La invalidez se devenga a partir del 11 de marzo de 2025.
Los impedimentos configurados y sus porcentajes asignados reflejan con precisión la gravedad de la condición del Sr. Segura:
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Insuficiencia Cardíaca: 50% – Esto se basa en un historial documentado de IAM en 2010 y, críticamente, en el ecocardiograma reciente que muestra una disfunción sistólica global severa con una FEVI del 30%. La evaluación del cardiólogo de un impedimento de Clase IV, rango bajo, debido a Insuficiencia Cardíaca con fracción de eyección reducida y hallazgos ecocardiográficos severos, corrobora aún más este porcentaje.
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TACO (Terapia Anticoagulante Oral): 15% – Esto es una consecuencia directa de su fibrilación auricular crónica y su reciente Accidente Cerebrovascular embólico. El cardiólogo confirma la indicación permanente de TACO, clasificándose como un impedimento de Clase II, rango bajo.
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Menoscabo total: 69.0% – Este total refleja con precisión el impacto combinado de sus condiciones cardíacas y neurológicas, agravadas por su edad (63 años), nivel educativo (segundo medio) y historial laboral específico (construcción, desempleado desde diciembre de 2024). Estos factores se consideran apropiadamente como factores complementarios en la determinación de la invalidez general.
La decisión de la comisión médica de aprobar la Invalidez Total concuerda con la recomendación del médico asignado, lo que demuestra una evaluación exhaustiva del historial médico del Sr. Segura, sus síntomas actuales, hallazgos objetivos y opiniones de especialistas. Las apelaciones de las compañías de seguros se basan en gran medida en una interpretación incompleta o selectiva de los hechos médicos disponibles.
Dictamen de Invalidez Total definitivo
Se reitera con firmeza la solicitud de reconocer el dictamen de Invalidez Total, basado en las condiciones de salud extremadamente graves del solicitante que imposibilitan cualquier actividad laboral.
Como información adicional, se hace constar que el rechazo inicial de la Solicitud de Pensión por Invalidez se debió a circunstancias extraordinarias. En el momento en que se le citó a la Comisión Médica Regional, el solicitante se encontraba hospitalizado en Santa Cruz debido a una descompensación cardíaca severa que puso en grave riesgo su vida (fue a visitar una propiedad por un fin de semana que él y su señora tienen cerca de Lolol). Este incidente subraya la fragilidad de su estado de salud.
Los medicamentos que actualmente consume son, a juicio de este Asesor Previsional, vitales para su subsistencia. Es un hecho innegable que, dada su condición de salud, le resulta absolutamente imposible trabajar. Por lo tanto, solicitamos encarecidamente que se reconozca el dictamen de Invalidez Total otorgado por la Comisión Médica Regional, permitiéndole así vivir sus últimos días con la tranquilidad y dignidad que merece.
Sin otro particular les saluda atentamente.
Luis Fernando Correa Rosado
Asesor Previsional registro S.Pensiones 247
Celular 993402000
Email:
Web2: https://www.retirum.cl
P.D.: Para cumplir con la normativa previsional de mantener la confidencialidad de los casos que nos toca atender; El nombre del pensionable se cambió por uno ficticio; El número del dictamen se modificó por otro inventado; El nombre de las aseguradoras fue cambiado por otros que no existen en Chile; El nombre y/o apellidos de los médicos fueron modificados; Las localidades y pueblos fueron otros.
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